Niekedy sa aj zdanlivo malé poranenie môže skomplikovať. Udrieš si nohu, koža pritom nie je otvorená a spočiatku nič nenasvedčuje tomu, že by malo ísť o vážnejší problém. Miesto však začne opúchať, červenieť a bolieť.
Ak sa v tkanive vytvorí zápalové ložisko, môže byť potrebné ho otvoriť, vyčistiť a nasadiť antibiotiká.
Lenže rana sa stále nechce dobre zahojiť.
Ak má človek zároveň metabolický syndróm, inzulínovú rezistenciu alebo prediabetes, stojí za to položiť si otázku, či tieto veci spolu nemôžu súvisieť.
Nie preto, že prediabetes automaticky spôsobuje nehojace sa rany. Hojenie však potrebuje funkčné drobné cievy, správnu imunitnú odpoveď, tvorbu nových kapilár, fungujúce fibroblasty a kvalitný kolagén.
A práve tieto mechanizmy môže narušený metabolizmus postupne ovplyvňovať.
Hojenie nie je iba zacelenie kože
Keď sa tkanivo poškodí, telo okamžite začne s opravou.
Najskôr musí zastaviť prípadné krvácanie. Potom prichádzajú imunitné bunky, ktoré odstránia poškodené bunky a mikroorganizmy. Následne sa začnú množiť fibroblasty, vytvára sa kolagén, rastú nové drobné cievy a rana sa postupne uzatvára.
Aby to všetko fungovalo, musí do poškodeného miesta prúdiť dostatok krvi, kyslíka a živín a jednotlivé bunky musia vedieť správne reagovať.
Preto pri človeku, ktorému sa rana hojí zle, nestačí rozmýšľať iba nad tým, aká baktéria sa do nej dostala.
Treba sa pýtať aj:
Dostáva sa do poškodeného miesta dostatok krvi? Fungujú drobné cievy správne? Dostanú sa tam imunitné bunky? Dokážu imunitné bunky tieto mikroorganizmy zničiť? Vytvára telo nové cievy a nový kolagén?
Aj preto môže metabolický stav ovplyvniť, ako dobre sa rana hojí.
Drobné cievy môžu fungovať horšie už pri prediabete
Keď hovoríme o cievnych komplikáciách diabetu, väčšina ľudí si predstaví človeka, ktorý má diabetes desať alebo dvadsať rokov.
Zmeny drobných ciev však môžu začínať oveľa skôr.
Vo veľkej populačnej štúdii The Maastricht Study, ktorá zahŕňala 2 213 ľudí, vedci merali reakcie drobných ciev v koži a sietnici. Už u ľudí s prediabetom pozorovali trend k horšej mikrovaskulárnej funkcii a pri diabete 2. typu bolo zhoršenie ešte výraznejšie. Vyššia glukóza nalačno a vyšší HbA1c boli zároveň spojené s horšou funkciou mikrociev.
Novšia analýza tej istej štúdie na 7 293 ľuďoch ukázala, že kožná mikrovaskulárna flowmotion bola znížená už pri prediabete a viaceré ukazovatele hyperglykémie súviseli s jej horšou funkciou.
Problém pritom nemusí byť viazaný iba na zvýšenú glukózu.
V štúdii ľudí s metabolickým syndrómom, ktorí ešte mali normálnu glukózovú toleranciu, vedci našli nižšiu hustotu funkčných kožných kapilár, pomalší pohyb červených krviniek a slabšiu reakciu ciev po dočasnom prerušení prietoku.
Metabolická porucha sa teda nezačína v deň, keď laboratórium prvýkrát napíše „diabetes“.
Zmeny môžu prebiehať roky predtým.
Kde do toho zapadá glykokalyx
Na povrchu buniek, ktoré vystielajú vnútro ciev, sa nachádza jemná ochranná vrstva – glykokalyx.
Glykokalyxu som sa venoval aj samostatne, pretože výrazne ovplyvňuje, ako sa drobné cievy správajú.
Glykokalyx pomáha regulovať priepustnosť ciev, reakciu na prúdenie krvi aj kontakt medzi krvnými bunkami a stenou cievy.
Vysoká glukóza ho dokáže narušiť.
Jednou z jeho významných zložiek je kyselina hyalurónová. Odborný prehľad výskumníkov z Cleveland Clinic opisuje mechanizmus, pri ktorom hyperglykémia mení hyalurónan v glykokalyxe drobných kožných ciev. To môže uľahčiť kontakt leukocytov s endotelom a podporovať prostredie, v ktorom zápal pretrváva dlhšie.
Glykokalyx tak môže byť jedným z článkov, ktoré spájajú vysokú glukózu, narušenú mikrocirkuláciu a horšie hojenie.
Imunitných buniek môže byť dosť. Problém je, ako pracujú
Keď sa do poškodeného tkaniva dostanú baktérie, medzi prvými prichádzajú neutrofily.
Ich úlohou je mikroorganizmus nájsť, pohltiť a zničiť.
Neskôr nastupujú makrofágy. Najskôr pomáhajú čistiť poškodené miesto, no potom sa ich úloha musí zmeniť. Zápal nemôže pokračovať donekonečna. Telo potrebuje prejsť z fázy boja do fázy opravy.
Pri diabete môže byť táto koordinácia narušená. Súčasný odborný prehľad diabetického hojenia opisuje zmenené správanie imunitných buniek, pretrvávajúcu zápalovú odpoveď, oxidačný stres, poruchy angiogenézy, fibroblastov aj extracelulárnej matrix.
Môže teda nastať situácia, keď je zápalu veľa, ale schopnosť ranu vyčistiť a následne opraviť je slabšia.
Silnejšia zápalová reakcia preto automaticky neznamená lepšie fungujúcu imunitu.
Pri infekcii rany nestačí zápal iba spustiť. Organizmus ho musí vedieť v správnom čase aj utlmiť a prejsť k oprave tkaniva.
Glukóza poškodzuje aj materiál, z ktorého sa rana opravuje
Ďalšou časťou problému je glykácia.
Glukóza sa môže bez účasti enzýmov viazať na bielkoviny. Postupne tak vznikajú produkty pokročilej glykácie – AGEs.
Jednou z bielkovín citlivých na tento proces je kolagén.
Kolagén pritom nie je iba látka, ktorú si spájame s pokožkou a vráskami.
Tvorí veľkú časť extracelulárnej matrix – opornej siete tkaniva, po ktorej sa bunky pohybujú a na ktorej sa buduje nová časť rany.
Pri glykácii vznikajú medzi kolagénovými vláknami nové väzby. Kolagén tým mení svoju štruktúru aj mechanické vlastnosti.
Systematický prehľad výskumu spája hromadenie AGEs so zmenami kolagénových vlákien, nižšou elasticitou a pomalším uzatváraním rán.
Keď sa zmení kolagén, fibroblasty pracujú horšie
Fibroblasty sú bunky, ktoré pri hojení vytvárajú novú extracelulárnu matrix (opornú sieť bielkovín a ďalších látok medzi bunkami) a kolagén.
Ich funkcia však nezávisí iba od toho, koľko ich v rane je. Potrebujú aj prostredie, v ktorom sa dokážu správne prichytiť, pohybovať, množiť a prestavovať poškodené tkanivo.
V laboratórnych experimentoch s glykovaným kolagénom vedci umelo glykovali kolagén, aby vytvorili model prostredia, ktoré môže vznikať pri dlhodobej hyperglykémii. Fibroblasty sa na takomto kolagéne správali horšie – zmenila sa ich priľnavosť, pohyb, množenie aj schopnosť prestavovať matrix.
Ide prevažne o mechanistický výskum, nie o dôkaz, že presne tento proces vysvetľuje každú nehojacu sa ranu u človeka.
Dobre však ukazuje, že dlhodobá hyperglykémia nemusí poškodzovať iba cievy. Môže meniť aj samotné prostredie, v ktorom sa tkanivo snaží opraviť.
Nestačí priviesť krv. Treba vytvoriť aj nové cievy
Pri hojení rany organizmus nevystačí iba s existujúcimi kapilárami.
Potrebuje vytvárať nové.
Tento proces sa nazýva angiogenéza.
Nové cievy prinášajú kyslík a živiny priamo do rastúceho tkaniva. Veľkú úlohu pritom zohrávajú signálne molekuly, napríklad VEGF – vaskulárny endotelový rastový faktor.
Pri diabetických ranách býva angiogenéza narušená. Prehľady diabetického hojenia opisujú súbeh oxidačného stresu, chronického zápalu, narušenej angiogenézy, zhoršenej funkcie endotelu a fibroblastov a slabšej obnovy tkaniva.
Horšie prekrvenie potom znamená menej kyslíka, horšiu opravu, dlhšie trvajúci zápal a ďalšie poškodenie tkaniva.
Rana sa potom neposúva k zahojeniu tak, ako by mala.
Prediabetes nie je iba trochu vyšší cukor
Diagnostická hranica je pre medicínu potrebná. Biológia organizmu však nefunguje ako vypínač, pri ktorom sa do určitej hodnoty nič nedeje a po jej prekročení sa zrazu zapne poškodenie.
Inzulínová rezistencia, hyperinzulinémia, vyššia postprandiálna glukóza, oxidačný stres, endotelová dysfunkcia a poruchy mikrocirkulácie sa môžu rozvíjať postupne.
Preto nepovažujem prediabetes za stav, pri ktorom stačí povedať:
„Ešte nemáš diabetes, takže je všetko v poriadku.“
Nie je.
To však neznamená, že každý človek s prediabetom bude mať infekcie alebo zlé hojenie rán. Najsilnejšie klinické dôkazy o výrazne narušenom hojení máme pri diabete, najmä pri jeho komplikáciách.
Ľudské štúdie však ukazujú, že poruchy mikrocirkulácie môžu byť merateľné už pri prediabete a metabolickom syndróme.
Pri zlom hojení preto nehľadám iba jeden problém
Ak mi človek povie, že sa mu rana po poranení, infekcii a chirurgickom vyčistení stále nehojí, nevysvetľoval by som celý problém jednou vetou:
„Máš vysoký cukor.“
Môže sa naraz prekrývať viac problémov.
Metabolický syndróm a inzulínová rezistencia môžu byť spojené s horšou funkciou drobných ciev.
Dlhodobo zvýšená glukóza podporuje oxidačný stres, glykáciu a tvorbu AGEs.
AGEs menia kolagén a extracelulárnu matrix.
Môže byť narušená funkcia fibroblastov.
Imunitné bunky nemusia reagovať optimálne.
Tvorba nových kapilár môže byť slabšia.
Keď sa viacero týchto mechanizmov stretne v jednom človeku, rana môže mať podstatne horšie podmienky na hojenie.
Preto pri nehojacej sa rane nestačí pozerať iba na jednu hodnotu glukózy.
Čo by som pri nehojacej sa rane nepodcenil
Ak sa rana po otvorení a vyčistení nehojí, znovu červenie, mokvá, bolí alebo sa zápal rozširuje, toto už nie je problém, ktorý má vyriešiť úprava stravy alebo výživový doplnok.
Treba skontrolovať, či v rane nepretrváva infekcia a či je tkanivo dostatočne prekrvené.
Pri rane na dolnej končatine môže mať podľa situácie význam vyšetrenie pulzov a arteriálneho prekrvenia, prípadne ďalšie cievne vyšetrenia. Lekár musí podľa nálezu myslieť aj na hlbšiu infekciu.
Z metabolického pohľadu má zmysel poznať aspoň glukózu nalačno a HbA1c a podľa situácie aj ďalšie ukazovatele metabolického zdravia.
Ak chceš lepšie pochopiť, čo znamená zvýšená glukóza nalačno, podrobnejšie som sa jej venoval v článku o glukóze nalačno a prediabete. Ak chceš pochopiť, čo týmto zmenám často predchádza, odporúčam aj článok o inzulínovej rezistencii.
Metabolické zdravie sa prejavuje aj tým, ako sa telo opravuje
Keď hovoríme o metabolickom zdraví, často skončíme pri hmotnosti, glukóze, inzulíne alebo cholesterole.
Lenže metabolický stav ovplyvňuje aj to, ako fungujú cievy, ako sa do tkaniva dostáva kyslík, ako pracujú imunitné bunky, aký je kolagén a ako rýchlo dokáže poškodené tkanivo vytvoriť nové cievy.
Nehojaca sa rana môže byť jedným z príkladov, kde sa tieto problémy stretnú na jednom mieste.
Nie vždy za ňou stojí metabolický problém. Ak však človek zároveň má obezitu v oblasti brucha, vysoký tlak, zvýšené triglyceridy, inzulínovú rezistenciu alebo prediabetes, metabolické prostredie by som pri hľadaní príčiny určite neignoroval.
Na čo sa pri zlom hojení pozrieť
- Najskôr samotná rana. Ak sa rana nehojí, znovu červenie, mokvá, bolí alebo sa zápal vracia, treba ju nechať skontrolovať lekárom. Dôležité je vylúčiť pretrvávajúcu infekciu aj problém s prekrvením.
- Potom má zmysel pozrieť sa aj na metabolický stav. Glukóza nalačno a HbA1c sú dobrý základ, ale pri inzulínovej rezistencii alebo metabolickom syndróme je užitočné pozerať sa na výsledky ako na celok.
- Ak je metabolizmus dlhodobo narušený, nestačí riešiť iba ranu. Zmysel má pracovať aj na tom, aby sa zlepšili podmienky, v ktorých fungujú cievy, imunita a samotné tkanivá.
Ak ťa táto téma zaujala a chceš lepšie pochopiť svoj metabolický stav, počas metabolickej konzultácie si môžeme prejsť tvoje výsledky, stravovanie a ďalšie rizikové faktory a určiť, na čo má vo tvojej situácii najväčší zmysel zamerať sa.
Súvisiace články
